Open het menu
Corona
Werken en leren
Vacatures
Bijbaan
Vakantiewerk
Opleiden en ontwikkelen
Meeloopdagen
Vrijwilligerswerk
Onze ambassadeurs
Dit is Patyna
Organisatie
Missie en Visie
Bestuur en Toezicht
Cliëntenvertrouwenspersoon
Ondernemingsraad
Cliëntenraad
ANBI-status
Kwaliteit
Privacy
Cliëntendossier
Open het menu
Home
Zorg bij u thuis
Thuiszorg
Behandelingen
Personenalarmering
Huurappartementen
Aanleunwoningen
Zorg bij ons
Wonen
Revalideren
Tijdelijk verblijven
Specialistische zorg
Behandelingen
Dagbesteding
Dagbehandeling
Locaties
Contact
Algemene vragen
Vragen over zorg en wonen
Contactgegevens locaties
Ervaringen en klachten
Voor de pers
Home
Ik ben verwijzer
Aanmelding huisarts
Spoedopname huisartsen / Aanmelding nieuwe ELV cliënt
Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor verwijzers.
Geslacht
*
Man
Vrouw
Voornaam | Voorletters
*
Tussenvoegsel
Achternaam | Eigen naam
*
Burgelijke staat
*
Ongehuwd
Wettig gehuwd
Wettig partnerschap
Gescheiden
Weduwe / weduwnaar
Straat en huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoon | GSM
*
E-mail
*
Geboortedatum
*
Burgerservicenummer
*
Naam zorgverzekering
*
Polisnummer/relatienummer
*
Naam huisarts
*
Huisarts bereikbaar op
*
Regiebehandelaar
*
Huisarts
Specialist ouderengeneeskunde
Soort ELV
*
Laag complex
Hoog complex
Palliatief terminale zorg
Reden van opname
*
ELV indicatie gesteld door
*
Huisarts
Transfervepleegkundige zh
Specialist ouderengeneeskunde
Duur van de klachten
*
1 maand
6 maanden
12 maanden
Functioneren voorheen:
Mobiliteit
*
zelfstandig lopen
rollator
rolstoel
Thuiszorg betrokken?
*
Ja
Nee
Zo ja, namelijk:
Cognitieve problematiek
*
Ja
Nee
Zo ja, sinds wanneer zijn er cognitieve klachten?
En zo ja, is er een diagnose?
Thuissituatie:
Belastbare Partner
*
Ja
Nee
Trap lopen noodzakelijk
*
Ja
Nee
Hulpmiddelen in huis aanwezig
*
Ja
Nee
Verwachting terugkeer naar huis
*
Ja
Nee
Startdatum aanvang ELV
*
Verwachte einddatum
*
Waar komt cliënt vandaan
*
Thuis zonder wijkverpleging
Thuis met wijkverpleging
Vanuit ziekenuis/SEH
Overig
Voorkeursregio
*
Joure
Sneek
Bolsward
Anders nl:
© 2017-2022 Patyna
Keurmerk HKZ