Mei elkoar!
Waarmee
kunnen
wij u
helpen?
Klik hier

Formulier gegevens opvragen (dataportabiliteit)

Met dit formulier kunt u de documenten opvragen waarin uw persoonsgegevens staan. Wilt u alleen een overzicht van de persoonsgegevens die we van u hebben? Gebruik dan het formulier "Gegevens inzien".

Wat wilt u ontvangen?

Vul hieronder in welke documenten met persoonsgegevens u graag wilt ontvangen:

Waarom wilt u de gegevens ontvangen:

Geef een korte motivatie met welk doel u de gegevens wilt ontvangen (bijvoorbeeld nodig voor een andere zorgaanbieder).

Hoe wilt u dit overzicht ontvangen?


Kiest u voor de e-mail? Vul dan hieronder uw e-mailadres en uw mobiele telefoonnummer in. Dit hebben we nodig om u een sms met id code te sturen.

E-mailadres

06-nummer

Kiest u voor de post? Vul dan hieronder uw adres in.

NB. Wij versturen de door u gevraagde gegevens uitsluitend aangetekend met de post. De kosten voor het aangetekend verzenden brengen wij u in rekening.

Kopie identiteitsbewijs

Voeg een kopie van een geldig identiteitsbewijs toe. Zo weten we zeker dat u het bent die deze persoonlijke gegevens opvraagt en dit niet zonder uw toestemming gebeurt. We hebben het burgerservicenummer (BSN) en de foto niet nodig; wij verzoeken u deze onherkenbaar te maken (dit kan gemakkelijk via de app KopieID).

Selecteer het bestand hierboven of sleep uw bestand hier naartoe

Ondertekening

Vul hieronder plaats, datum van vandaag, uw naam in en vul tevens "AKKOORD" in als digitale handtekening.

Indien u de wettelijk vertegenwoordiger of 1e contactpersoon bent van een cliënt of bewoner, dan verzoeken wij u dat in uw schrijven te vermelden. Vermeld in dergelijk geval ook altijd de volledige naam en het adres van de betreffende cliënt of bewoner. Als wettelijk vertegenwoordiger ondertekent u dit formulier.

Plaats

Datum

Naam

Digitale handtekening

Opmerkingen / Toelichting

Opsturen

Het formulier wordt opgestuurd naar;
Stichting Patyna
FG Patyna, Robbert van Heijningen