Mei elkoar!
Waarmee
kunnen
wij u
helpen?
Klik hier

Formulier gegevens (tijdelijk) niet verwerken

Met dit formulier vraagt u ons om uw persoonsgegevens tijdelijk niet te verwerken.

Welke gegevens wilt u bij ons tijdelijk niet meer laten verwerken?

Al mijn persoonlijke gegevens of de onderstaande gegevens, te weten:

Waarom wilt u dat we uw gegevens tijdelijk niet meer verwerken?

Ik wil dat Patyna mijn gegevens tijdelijk niet verwerkt omdat:





Inwilliging verzoek

U krijgt van ons een reactie op uw verzoek. Wij hebben hiertoe uw naam en adres nodig. Zo weten we zeker dat we onze reactie naar het juiste adres sturen.

Hoe wilt u onze reactie ontvangen?


Kiest u voor de e-mail? Vul dan hieronder uw e-mailadres en uw mobiele telefoonnummer in. Dit hebben we nodig om u een sms met id code te sturen.

E-mailadres

06-nummer

Kiest u voor de post? Vul dan hieronder uw adres in.

NB. Wij versturen de bevestiging uitsluitend aangetekend met de post. De kosten voor het aangetekend verzenden brengen wij u in rekening.

Kopie identiteitsbewijs

Voeg een kopie van een geldig identiteitsbewijs toe. Zo weten we zeker dat u het bent die deze persoonlijke gegevens opvraagt en dit niet zonder uw toestemming gebeurt. We hebben het burgerservicenummer (BSN) en de foto niet nodig; wij verzoeken u deze onherkenbaar te maken (dit kan gemakkelijk via de app KopieID).

Selecteer het bestand hierboven of sleep uw bestand hier naartoe

Ondertekening

Vul hieronder plaats, datum van vandaag, uw naam in en vul tevens "AKKOORD" in als digitale handtekening.

Indien u de wettelijk vertegenwoordiger of 1e contactpersoon bent van een cliënt of bewoner, dan verzoeken wij u dat in uw schrijven te vermelden. Vermeld in dergelijk geval ook altijd de volledige naam en het adres van de betreffende cliënt of bewoner. Als wettelijk vertegenwoordiger ondertekent u dit formulier.

Plaats

Datum

Naam

Digitale handtekening

Opmerkingen / Toelichting

Opsturen

Het formulier wordt opgestuurd naar;
Stichting Patyna
FG Patyna, Robbert van Heijningen